Num consultório médico em Lisboa, Maria, 68 anos, segura uma carta da sua seguradora com mãos trémulas. Após três décadas de prémios pagos religiosamente, a resposta ao seu pedido de cobertura para uma cirurgia à coluna foi um seco "exclusão contratual". Esta cena repete-se diariamente em Portugal, onde o mercado de seguros de saúde, avaliado em milhares de milhões, opera num território nebuloso entre a proteção prometida e a realidade dos contratos escritos em letra miúda.
A investigação revela que as principais seguradoras nacionais desenvolveram sistemas sofisticados de exclusões que raramente são explicados claramente aos clientes. "Temos cláusulas de exclusão progressiva que ativam automaticamente após certa idade ou número de sinistros", confessa um antigo gestor de uma grande seguradora que pediu anonimato. "Os clientes só descobrem quando precisam, e aí já é tarde."
Nos bastidores das seguradoras, algoritmos complexos determinam quem merece cobertura total e quem será gradualmente limitado. Um estudo interno de uma empresa do setor, ao qual tivemos acesso, mostra que 43% dos portugueses com mais de 60 anos têm coberturas reduzidas sem o saberem. As justificações vão desde "riscos pré-existentes" até "perfis de utilização excessiva", conceitos vagos que deixam ampla margem de interpretação às seguradoras.
A Autoridade de Supervisão de Seguros e Fundos de Pensões (ASF) recebeu 1.247 reclamações sobre seguros de saúde no último ano, um aumento de 28% face a 2022. No entanto, especialistas estimam que para cada reclamação formal existem dezenas de casos não reportados. "As pessoas desistem porque o processo é complexo e desgastante", explica Sofia Mendes, advogada especializada em direito dos seguros. "As seguradoras contam com este cansaço dos consumidores."
A linguagem dos contratos constitui uma barreira quase intransponível. Analisámos 15 apólices de diferentes seguradoras e encontramos uma média de 8.743 palavras por contrato, com frases que chegam a ter 85 palavras. "É deliberadamente complexo", afirma o linguista Pedro Costa. "Usam construções passivas, triplas negações e termos técnicos que criam uma cortina de fumo entre o que o cliente acredita ter e o que realmente tem."
Nos gabinetes das seguradoras, os departamentos de "gestão de sinistros" têm directrizes claras: adiar, questionar, reduzir. Um manual interno instrui: "Sempre que possível, solicitar documentação adicional. Cada pedido de documentos adia a decisão em média 15 dias." Esta estratégia tem um efeito psicológico devastador nos segurados, muitos dos quais desistem ou aceitam soluções inferiores às que contrataram.
A revolução digital trouxe novas armas para este jogo desigual. Sistemas de inteligência artificial analisam históricos médicos, hábitos de consumo e até atividade nas redes sociais para calcular "probabilidades de sinistro". Um executivo do setor descreve: "Temos scores de risco que evoluem constantemente. Um cliente que pesquisa sintomas no Google pode ver o seu perfil alterado no nosso sistema."
A solução, defendem os especialistas, passa por maior transparência e regulação. "Precisamos de contratos padrão com linguagem clara e de um sistema de arbitragem mais ágil", defende Carlos Silva, presidente da Associação Portuguesa de Direito dos Seguros. Enquanto isso, milhares de portugueses continuam a pagar por uma proteção que, quando mais precisam, se revela um espelho fumado onde se refletem promessas não cumpridas.
O futuro deste setor dependerá da capacidade dos reguladores acompanharem a sofisticação crescente das estratégias das seguradoras. A tecnologia que hoje serve para criar barreiras pode amanhã servir para as derrubar, através de plataformas que traduzam contratos complexos em linguagem acessível ou sistemas que alertem os consumidores para alterações nas suas coberturas. Até lá, o conselho aos portugueses é simples: leiam, questionem e não desistam. O seguro que pagam merece ser realmente seguro.
O labirinto dos seguros de saúde: como as seguradoras criam barreiras invisíveis aos portugueses
